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Chômage des salariés démissionnaires – Modèle de demande d’attestation du caractère réel et sérieux d’un projet de reconversion professionnelle nécessitant le suivi d’une formation

1. Identité et coordonnées du demandeur

Madame □ Monsieur □
Nom :
Prénom :
Né(e) le : _ _ /_ _ /_ _ _ _
Nationalité :
N° Sécurité sociale (NIR) : _ /_ /_ /_ /_ /_ /_ /_ /_ /_ /_ /_ /_ Clé : _ /_
Adresse :
N° : Voie :
(Bâtiment, escalier…) :
Code postal : Commune :
Téléphone : Adresse e-mail :

2. Situation professionnelle actuelle du demandeur

Ne doit être évoqué que l'emploi actuellement occupé ou dont le salarié vient de démissionner. Conformément aux dispositions de l'article R. 5422-2-1, la demande est irrecevable lorsque la date de la démission est antérieure à la demande de conseil en évolution professionnelle.
Emploi actuellement occupé
Fonctions exercées :
Secteur d'activité :
Employeur (dénomination sociale) :
Numéro SIRET :
Envisagez-vous une démission au titre de ce contrat de travail ? Oui □ Non □
Date de la démission (si antérieure à la présente demande) : _ _ /_ _ /_ _ _ _

3. Formation nécessaire à la reconversion professionnelle

Intitulé de la formation identifiée :

Je soussigné(e) :

- atteste sur l'honneur de ne pas avoir déposé de demande d'attestation du caractère réel et sérieux de mon projet professionnel auprès d'une autre commission paritaire ;
- reconnais avoir pris connaissance des pièces à joindre obligatoirement à mon dossier ;
- certifie sur l'honneur l'exactitude des informations et pièces communiquées dans le cadre de la présente demande

Fait le : _ _ /_ _ /_ _ _ _ à :
Signature :

Pièces à joindre obligatoirement au dossier :

L'ensemble des documents mentionnés ci-dessous doivent être transmis à la commission paritaire interprofessionnelle régionale. L'examen de la demande ne débutera qu'à compter de la réception du dossier complet.
□ Volet CEP de la présente demande, rempli et signé.
□ Programme, calendrier et montant des frais pédagogiques et des frais d'inscription de la ou les actions de formation envisagées.
□ Le cas échéant, en fonction des éventuels prérequis attendus dans le cadre de la ou des actions de formation envisagées, copie des diplômes, validation des acquis de l'expérience professionnelle ou tout document attestant du fait que le demandeur dispose des niveaux de connaissance, de savoir-faire ou d'expérience nécessaires au suivi de la formation.

 

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