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M (coordonnées des partenaires)

                                                              Greffe du tribunal d’instance de ……..

                                                    (adresse du greffe du lieu d’enregistrement

                                                              de la convention pacs initiale)

 

                                                              A (lieu),  le (date)

Objet : Déclaration conjointe de rupture de pacs

Monsieur le Greffier,

Les soussignés :

- M (nom, prénoms, date et lieu de naissance et adresse du premier partenaire)

- Et M (nom, prénoms, date et lieu de naissance et adresse du second partenaire)

Déclarent d’un commun accord, en vertu de l’article 515-7 alinéa 4 du code civil, mettre fin au pacte civil de solidarité conclu entre nous le (date de conclusion du pacs) enregistré sous le numéro de dossier ………  par vos services.

Vous voudrez bien procéder à l’enregistrement de la présente déclaration de dissolution de pacs et nous faire parvenir le récépissé justifiant de l’accomplissement de cette formalité.

Signatures des parties :

 

                        M (premier partenaire)                          M (second partenaire)

 

Cliquez sur le lien pour télécharger le modèle de déclaration conjointe de rupture de pacs au format word.

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