A noter:  les personnes domiciliées fiscalement en France qui perçoivent des certains revenus étrangers (dividendes par exemple) et souhaitant opter pour le prélèvement libératoire doit souscrire cette déclaration accompagnée du paiement des sommes dues au titre du prélèvement forfaitaire libératoire et des prélèvements sociaux.
 
Elle doit être déposée auprès du service des impôts dont dépend leur domicile dans les 15 premiers jours du mois suivant celui au cours duquel les revenus distribués sont perçus.