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Demande de dossier médicale

Modele publié le 02/11/2010
Santé

Votre nom et prénom

Date de naissance 

Adresse  

                                                              Direction de l’établissement de santé

                                                              ou le médecin concerné   

                                                              Adresse                                                    

 

Lettre recommandée n° …avec avis de réception

Monsieur le Directeur (ou le nom du médecin),

J’ai été hospitalisé(e) dans votre établissement à la date du … et jusqu’au …

J’ai été opéré(e) le … par le docteur … qui a pratiqué …

Je vous serais reconnaissant(e) de bien vouloir me faire parvenir, à mon domicile, sous huit jours, l’intégralité des documents qui constituent mon dossier médical tel que défini par le décret n° 2002-637 du 29 avril 2002 en application de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.

Le dossier médical devra comprendre au minimum :

- les bulletins d’entrée et de sortie de votre établissement ;

- le compte-rendu opératoire établi par le chirurgien qui m’a opéré(e) ;

- l’ensemble des examens de laboratoire pré et postopératoires ;

- le document attestant mon consentement écrit pour le type d’intervention et d’anesthésie pratiquées ;

- les documents de suivi postopératoire :

*feuille d’anesthésie et de réanimation,

*examens biologiques postopératoires,

*feuilles de température et de soins infirmiers journaliers,

*double du cahier de transmission des consignes thérapeutiques ;

- l’ensemble des radiographies et des examens spécialisés (échographies, scanner, IRM, scintigraphies…) qui ont été pratiqués ;

- toute la correspondance qui a été échangée avec mon médecin traitant ou d’autres spécialistes ;

- le compte-rendu d’hospitalisation.

Je vous rappelle que ma demande est formulée en accord avec la législation en vigueur (décret du 29 avril 2002) qui vous fait obligation de communiquer les pièces sur simple demande, dans un délai de huit jours et avec une demande éventuelle de frais de délivrance des copies.

Dans l’espoir que vous accueillerez ma demande avec bienveillance

Et vous remerciant par avance de votre coopération, je vous prie de croire, Monsieur le Directeur, à l’assurance de mes meilleurs sentiments.

(Signature)

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