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Saisine du médiateur des assurances

Modele publié le 02/09/2010
Assurances
Vos nom et prénoms

Votre adresse

Votre n° de téléphone

Votre adresse e-mail

 

                                                                       Monsieur…             

                                                    Médiateur  de … (FFSA ou GEMA ou CSCA)

                                                                       Son adresse

                                                                       A…, le…,

Lettre recommandée (avec AR)

Objet : Litige ...

Assureur : ...

Contrat n° : ...
Monsieur le Médiateur,

Je me permet de m’adresser à vous en raison d’un différend qui m’oppose à ma compagnie d’assurances (nom de la compagnie) concernant l’assurance … (indiquez l’assurance concernée – habitation, automobile… - ainsi que le n° du contrat d’assurance concerné).

Tous mes recours intentés auprès des différents services de réclamations n’ayant pas permis de d’apporter une solution satisfaisante, je souhaite que vous interveniez afin d’arbitrer nos divergences.

Le problème qui se pose est le suivant : (expliquez brièvement l’objet de votre litige ; vous devez indiquer : le nom de la société d’assurances avec laquelle il y a litige ; les dates des principaux événements à l'origine du problème ; la nature exacte de votre litige ; les décisions ou réponses contestées de la société d’assurances ; ce que vous attendez de cette société ; le numéro de votre contrat d’assurance et celui du dossier en cas de sinistre, …).

Vous trouverez ci-joint un historique de mes différentes démarches ainsi que copie des différentes pièces nécessaires au traitement du dossier. Bien entendu, je reste à votre disposition pour tout renseignement complémentaire.

Dans l’attente de votre réponse, je vous prie d’agréer, Monsieur le Médiateur, l’expression de mes salutations distinguées.

Signature

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