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Comment est reconnu l’accident du travail par la Caisse d’Assurance Maladie ?

Article mis à jour le 09/06/2011

L’accident de travail est reconnu après une enquête de la Caisse d’Assurance maladie sur la réalité de cet accident. La décision de la Caisse est notifiée à la victime de l’accident de travail et à son employeur.

L’enquête de la Caisse sur la réalité de l’accident du travail

Après la déclaration de l’accident de travail (voir « Qui déclare l’accident de travail à la Caisse d’Assurance Maladie ?»), l’enquête de la Caisse consiste à vérifier la matérialité de l’accident et le fait qu’il est survenu pendant le travail. C’est à la victime d’apporter la preuve de la réalité de l’accident du travail.

Pour un accident de trajet, la Caisse vérifie si le trajet a lieu à des horaires normaux et à un moment normal au regard des horaires de travail, du mode de transport adopté et de la longueur habituelle du trajet.

La caisse peut procéder à son enquête par des auditions de témoins, des examens médicaux de la victime par son médecin-conseil et en cas de décès par l’autopsie de la victime et la recherche des héritiers.

L’enquête de la Caisse est menée de manière contradictoire

La Caisse d’assurance maladie doit informer la victime et l’employeur des recherches qu’elle a effectuées. Elle doit leur signaler les points susceptibles de poser problème en les invitant à faire part de leurs observations ou de leurs réserves.

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie doit aussi informer la victime et l’employeur de la date à laquelle elle envisage de se prononcer en leur laissant un délai minimum de 10 jours francs pour faire valoir leurs observations ou leurs réserves.

A noter : L’employeur, la victime ou ses héritiers doivent pouvoir, s’ils le demandent, prendre connaissance du dossier de la caisse dans un délai suffisant avant la décision de la caisse.

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