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Comment obtenir de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS)?

Article mis à jour le 25/10/2014

Votre demande de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) est à déposer à votre caisse primaire d’assurance maladie au moyen du formulaire Cerfa n° 12812*02 – S 3715a « Demande d’Aide pour une complémentaire santé (ACS)» et le cas échéant, le formulaire "Relevé des capitaux placés (imposables ou non)" à compléter vous-même ou faire compléter par chacun des établissements financiers auprès desquels des capitaux sont placés.

Vous trouverez ce formulaire auprès de votre Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) dont dépend votre domicile ou en cliquant sur le lien

Pièces justificatives

Le dossier doit être accompagné de toutes les pièces justificatives relatives à la condition de résidence, à la composition et aux revenus de votre foyer.

Relatives à la nationalité du bénéficiaire

  • Personnes de nationalité française, suisse  ou d’un pays de l’EEE (Espace Economique Européen : 27 Etats membres de l’Union Européenne, Islande, Norvège et Liechtenstein): carte d’identité ou passeport
  • Personnes venant d’un autre pays : titre de séjour ou récépissé de demande ou convocation à la préfecture

Relatives aux éventuels ayants droits

  • Livret de famille à jour
  • Certificat de concubinage
  • Attestation de Pacs

Relatives à la résidence en France depuis au moins trois mois

  • Quittances de loyer
  • Factures EDF
  • Certificat d’hébergement
  • Pour les SDF : Attestation de domiciliation auprès d’un CCAS ou d’une association agréée

Relatives aux revenus

  • Avis d’imposition ou de non imposition
  • Bulletins de salaire
  • Attestations d’allocations de chômage
  • Attestations ou documents en tenant lieu délivrés par chacun des établissements financiers auprès desquels des capitaux sont placés au cas où le formulaire "Relevé des capitaux placés (imposables ou non)" n’est pas complété, signé et tamponné par les établissements financiers

Relatives à la sécurité sociale

  • Carte vitale et attestation de sécurité sociale pour les personnes ayant déjà été immatriculées à la sécurité sociale
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