Formulaire :
Télécharger le formulaire: cerfa n°12267*04 - n°S 3125c - Soins reçus à l'étranger - déclaration à compléter par l'assuré(e)
A noter: avant de remplir ce formulaire, lisez la notice cerfa n° 50978#04 jointe à la fin du formulaire.
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