Télécharger le formulaire: cerfa n° 15173*01 - Attestation de non-prise en charge par l'assureur à joindre à la demande d’aide juridictionnelle

A noter: ce formulaire est à compléter par vous-même (1ère partie), par votre (vos) assureur(s) (2ème partie) et à joindre à la demande d’aide juridictionnelle en cas de non-intervention de ce(s) dernier(s).