Consentement du mineur de plus de 13 ans à son changement de nom

Je soussigné(e),
prénom(s) : ........................................
nom de famille actuel, ....................................
né(e) le ................ à ...................................... [ville, arrondissement, pays],
approuve la demande de changement de nom que mes parents ont formulée.
En conséquence, je donne mon accord, conformément aux les textes en vigueur, au changement de mon nom de famille en :
..................................................................
Fait à ......., le .......
Signature du mineur de plus de 13 ans
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