M (coordonnées du donateur)                                   

                                                                 M (coordonnées du directeur

                                                                du centre des dons de corps)

                                                                       Lieu et date

Madame, Monsieur le Directeur du centre des dons de corps,

            Je soussigné(e)  M (nom et prénoms ) né(e) le (date) à (lieu) , demeurant à (adresse) souhaite à ma mort faire don de mon corps à la faculté de médecine de (nom de la faculté).

            Si je viens à décéder en dehors de ma région, je souhaite que ma dépouille soit envoyée à la faculté de médecine la plus proche du lieu du décès.  

                                                                       (signature)

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