Nom de l’expéditeur
Adresse

                                                               Votre Caisse d’assurance maladie

Réf : n° d’assuré social

Madame, Monsieur,

Conformément à l’article L.321-3 du code de la sécurité sociale, je souhaiterai pouvoir bénéficier d’un bilan de santé gratuit.

Pour ce faire, je vous serai reconnaissant(e) de bien vouloir me faire parvenir le formulaire à remplir à cet effet.

Je me tiens à votre disposition pour tout renseignement complémentaire.

Je vous prie de croire, Madame, Monsieur, en l’expression de mes sentiments les meilleurs.

Signature

Cliquez sur le lien pour télécharger le modèle de lettre de Demande de bilan de santé gratuit à la Sécurité sociale au format word.