Nom, prénom,                                                                    

Statut au sein de la fonction publique

Votre adresse

                                                                       Nom et adresse

                                                                       du supérieur hiérarchique

                                                                       ou de la direction du personnel 

                                                                       Lieu, date

Objet : Signalement d’agissements discriminatoires

Monsieur (Madame) …. (indiquez la fonction),

Je tiens à vous informer par la présente lettre des faits de discrimination dont je suis victime au sein de …. (indiquez la nature du lieu de travail : ministère, établissement, collectivité territoriale…) dans le service …. (citez le nom du service ou de la direction dont vous faites partie).

En effet, Monsieur (Madame) … (indiquez les nom et prénom de l’auteur de la discrimination), ……… (description de la fonction qu’il exerce) a commis les agissements suivants :

 …………………………….

………………………..….. (décrivez les agissements incriminés : nature, date …)

A plusieurs reprises, j’ai tenté de vous en informer (indiquez les correspondances établies pour demander un rendez-vous) dans l’espoir que soit mis fin à cette situation. Or, ………….. (précisez si vous avez obtenu ou pas un entretien : date des entretiens, objet des propos échangés, date et objet des courriers échangés restés sans réponse ou avec réponse …).

Je vous rappelle que la loi du 27 mai 2008 prohibe toute forme de discrimination directe ou indirecte en particulier celle liée à …………. (précisez la nature de la discrimination dont vous pensez être la victime : opinions politiques, religieuses etc). De plus, le statut général des fonctionnaires en date du 13 juillet 1983 condamne tout agissement discriminatoire.

Je vous demande donc de prendre toute mesure qui s’impose pour faire cesser cette situation. A défaut, je serais dans l’obligation d’en informer la Haute autorité de lutte contre les discriminations et pour l’égalité et je n’hésiterais pas à entamer des poursuites judiciaires.

Je vous remercie de bien vouloir me faire part des suites que vous entendez donner à ma demande. Je reste à votre disposition pour vous apporter tout renseignement complémentaire. Dans cette attente, je vous prie d’agréer, Monsieur (Madame)……. (indiquez la fonction), ma considération distinguée.

(signature)

Cliquez sur le lien pour télécharger le modèle de lettre informant la hiérarchie sur la discrimination dont vous êtes victime au format word.