Docteur,          

Afin de permettre l’ouverture d’une mesure de protection concernant M ………….., nous vous demandons de bien vouloir procéder à son examen et de nous apporter les éléments d’information suivants :

Altérations des facultés

Nous vous remercions de bien vouloir dire si cette personne est dans l’impossibilité actuelle de pourvoir seule à ses intérêts en raison d’une altération, soit de ses facultés mentales, soit de ses facultés corporelles, de nature à empêcher l’expression de sa volonté. 

Dans l’affirmative, nous vous remercions de bien vouloir caractériser l’altération des facultés, de dire dans quelle mesure elle est de nature à empêcher l’expression de la volonté et si cet empêchement est total ou partiel.

Vous voudrez bien également préciser si l’altération empêche la personne de pourvoir seule à ses intérêts.

Mesure de protection

Considérez-vous que la personne examinée est hors d’état d’agir elle-même ? Doit-elle représentée de manière continue dans les actes de la vie civile par une mesure de tutelle ?

Considérez-vous que la personne examinée, sans être hors d’état d’agir elle-même, a besoin d’être assistée, conseillée ou contrôlée dans les actes importants de la vie civile par une mesure de curatelle simple ou renforcée ?

Pour vous, l’assistance ou la représentation dans les actes de la vie civile doit concerner :

• Les actes patrimoniaux
• Les actes personnels
• Les deux

Indiquez s’il est manifeste que l’altération des facultés personnelles de l’intéressé(e), telle que ci-dessus constatée, n’est pas susceptible de connaître une amélioration selon les données acquises de la science et si cela permet d’envisager une mesure de protection d’une durée supérieure à 5 ans.

Si une mesure de tutelle est préconisée, nous demandons de bien vouloir donner votre avis sur la capacité de la personne à exercer néanmoins le droit de vote.

Indiquez si l’audition du majeur est de nature à porter atteinte à sa santé.

            Dans la négative :

• précisez si cette audition peut avoir lieu au siège du tribunal, au lieu de résidence ou dans tout autre lieu approprié et s’il est souhaitable qu’elle se déroule en présence d’une personne particulière ;
• précisez également si la personne protégée est en état ou hors d’état de manifester sa volonté.

Dans l’affirmative :

• suggérez la forme appropriée à son état pour lui donner connaissance de la procédure.
• précisez le nom du médecin traitant si vous le connaissez.

Nous vous remercions de bien vouloir nous adresser le compte rendu de votre examen sous pli cacheté afin que nous puissions le transmettre au magistrat.

Nous vous prions de croire, Docteur, à l’assurance de notre considération.

                                                                                  SIGNATURE

Pour savoir à quoi sert ce modèle de lettre, lisez l’article « Quelles sont les mentions obligatoires du certificat médical pour justifier l’ouverture d’une tutelle-curatelle ? » en cliquant sur le lien.

Cliquez sur le lien pour télécharger le modèle de lettre de mission à transmettre au médecin agrée pour l’ouverture d’une mesure de protection au format word.