Tribunal d’instance de

Service de la Protection des Majeurs                             M

N°RG :

Cabinet :

Monsieur ……….

Madame, Monsieur,

Dans le cadre de la procédure ouverte en vue de la protection de :

            Monsieur ……….

            Né le

            Résidant à

le juge des tutelles vous saurait gré de bien vouloir remplir de façon complète le questionnaire ci-joint et de le retourner avant le ………. au

            tribunal d’instance de

            Service de la Protection des Majeurs (cabinet 01)

S’il vous manque de la place pour vos réponses, vous pouvez ajouter une feuille en précisant le numéro de la (des) question(s) concernée(s)

Avec mes remerciements, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de ma considération distinguée.

                                                                                  Le greffier

PJ : Questionnaire

QUESTIONNAIRE:

1. Quel est votre lien de parenté avec Monsieur …………… ?

2. Visitez-vous l’intéressé ?

3. Quelle est son adresse actuelle ?

4. Composition de la famille de l’intéressé : conjoint, partenaire avec qui elle a conclu un pacte civil de solidarité, concubin(e), enfant(s), ascendant(s), frères et sœurs, enfants des frères et sœurs décédés, à défaut les plus proches parents (nom, prénom, adresse, lien de parenté)

5. Personne(s) entretenant avec l’intéressé des liens étroits et stables (nom, prénom, adresse)

6. Personnes non parentes s’intéressant à la personne à protéger (nom, prénom, adresse)

7. Quels sont les faits qui, selon vous, justifieraient la mesure de protection :

*altérations des facultés mentales ?

*altérations des facultés corporelles de nature à empêcher l’expression de la volonté de l’intéressé ?

*autre ? Préciser :

8. Pensez-vous que l’intéressé ait besoin :

      *d’être protégée ou représentée ponctuellement dans ses affaires ?

      *ou d’être assistée ou contrôlée d’une manière continue dans les actes importants de la vie civile ?

      *ou d’être représentée d’une manière continue dans les actes de la vie civile ?

9. Nom et adresse du médecin traitant de l’intéressé ?

10. Quels sont, à votre connaissance, les biens mobiliers et immobiliers de l’intéressé ?

11. Quels sont, à votre connaissance, les revenus de l’intéressé ?

12. Par qui les affaires de l’intéressé pourraient-elles bien et honnêtement administrées ?

13. Accepteriez-vous de vous en occuper ?

*oui

*non

*peut-être

14. Préférez-vous la nomination d’un mandataire judiciaire à la protection des majeurs indépendant des proches de l’intéressé ?

*oui

*non

15.Savez-vous si Monsieur ………… :

*a conclu un mandat de protection future actuellement mis en œuvre ?

*bénéficie actuellement d’une mesure d’accompagnement social personnalisé (MASP) ?

*bénéficie actuellement d’une mesure d’accompagnement judiciaire (MAJ) ?

Si oui, connaissez-vous sa date de mise en œuvre ?

Pouvez-vous préciser les numéros de téléphone et adresse de messagerie électronique où l’on peut vous joindre :

Téléphoné fixe :

Portable

Mail :                          @

Souhaitez-vous être entendue par le juge des tutelles ?

*oui

*non

                                                                                  Fait le

                                                                                  Signature