Nom, prénom,                                                                     

profession

adresse                                                                               

                                                                       Nom du supérieur hiérarchique

                                                                      Adresse                                                       

                                                                       lieu, date

Objet : Signalement de faits de harcèlement moral (ou sexuel)

Monsieur,

Je soussigné, ….. (indiquez vos nom et prénom), demeurant ….. (indiquez votre adresse), entends par la présente vous informer du harcèlement moral dont je suis victime au sein de votre administration. En effet, M. …(nom, prénom du harceleur), ……… (fonction) me fait subir les actes suivants : ………….. (insistez sur les actes répétitifs et l’atteinte à la dignité de la personne en cas de harcèlement moral).

Je vous rappelle que le statut de la fonction publique prohibe tout fait de harcèlement moral dans l’article 6 quinquies de la loi n° 83-634 du 13 juillet 1983. Le harcèlement est un délit. Je vous demande donc d’agir pour faire cesser cette situation en prenant les mesures qui s’imposent. A défaut, vous engageriez votre responsabilité du fait de votre obligation d’assurer la sécurité des agents au travail notamment à l’encontre des risques psychosociaux. Je serais alors dans l’obligation d’entamer des démarches judiciaires et de porter plainte auprès du Parquet ou de la Gendarmerie.

Je vous remercie de bien vouloir me faire part des suites que vous entendez donner à ces actes.

Je reste à votre disposition pour tout autre renseignement.

Dans cette attente, je vous prie d’agréer, Monsieur, ma considération distinguée,

(signature)

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